Cáncer de Pulmón: las nuevas terapias ya suman años de vida

El hallazgo de los biomarcadores en este tumor permite diseñar fármacos específicos que elevan la supervivencia de los pacientes con buena calidad de vida. El reto está en frenar el aumento de los casos en las mujeres, casi un 5% al año, frente al descenso en hombres

Esperanza. Frente a la oscuridad en la que han vivido los pacientes con cáncer de pulmón, hoy se abren muchas ventanas que comienzan a dar luz a sus vidas. Pese a que hoy todavía este tumor mata a más de 20.000 personas al año, ya empiezan a ser muchas las que en vez de sumar días a su calendario, apuntan meses e incluso años. «No podemos aún hablar de curación en un corto plazo de tiempo, pero sí empezamos a tener largos supervivientes. Esto es un cambio significativo», apunta Santiago Ponce, de la Unidad de Investigación Clínica en Cáncer de Pulmón del Hospital Doce de Octubre de Madrid y miembro de la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM). Esta dramática metamorfosis de paradigma es gracias al descubrimiento de los biomarcadores y el desarrollo de terapias dirigidas, «hoy tenemos pacientes en los que hemos descubierto mutaciones específicas que son tratables con un fármaco concreto. Aunque cada una de ella constituya un pequeño porcentaje, en total podemos hablar de un 20% nada desdeñable», destaca Mariano Provencio, jefe del Servicio de Oncología del Hospital Puerta de Hierro de Madrid y presidente del Grupo Español de Cáncer de Pulmón (GECP).

Todo esto hace posible «que los pacientes no te lleguen a la consulta con el hálito de que no hay nada que hacer», subraya Provencio. Aunque los médicos ponen el foco de luz sobre los nuevos tratamientos y todo lo que ello desencadena, también lo hacen sobre los desafíos que persisten: la deshabituación tabáquica y el desarrollo de un cribado coste-efectivo. «Resulta complicado el diseño de un mecanismo de ‘‘screening’’ poblacional concreto porque hasta un 40% de los tumores se encuentra en zonas de difícil acceso y se precisan técnicas más invasivas que un TAC –tomografía axial computerizada– de baja dosis», explica Federico Rojo, secretario de la Sociedad Española de Anatomía Patológica (SEAP). Cuando se discute sobre la posibilidad real de establecer este tipo de cribado, como en mama o colon, los expertos dejan claro que sería para un grupo de pacientes de mediana edad, entre 50 y 70 años, con unos 15 años de hábito intenso de tabaco a sus espaldas. Sin embargo, «no está claro que en España y Europa se pueda llevar a cabo, y serían más coste-efectivas otras medidas como la prevención del hábito y la financiación de la deshabituación tabáquica», denuncia el presidente de la GECP.

La prevención es el «arma más poderosa», ya que esta enfermedad es «potencialmente evitable», porque entre el 85 y 90% de los casos está provocado por el tabaco, decretan los expertos. A pesar del fuerte impacto de la Ley Antitabaco de 2005, «nos hemos relajado y nos encontramos en un momento en el que el número de casos en hombres se ha estancado y el ascenso de las cifras pesa más en las mujeres, ya que aumentan las pacientes entre un 4 y 5% al año», subraya Javier de Castro, presidente de Investigación del Cáncer de Pulmón en Mujeres. Diversos estudios apuntan a que aunque ellas fumen durante menos años, la repercusión es mayor, como consecuencia de factores hormonales. La mortalidad entre mujeres se ha duplicado en menos de 10 años y seguirá creciendo debido a la incorporación tardía de las españolas al hábito tabáquico. Este médico recalca la necesidad de atajar este problema, «ya que no se trata sólo de que esté detrás del cáncer de pulmón, sino del origen de la mayoría. Y debemos poner el foco en la investigación, ya que se invierte sólo una séptima parte comparado con el de mama».

Desde SEOM, Rosario García Campelo, destaca que el cáncer de pulmón es «un grave problema de salud pública». Y las previsiones, las cifras, hace que la situación no sea más alentadora: en 2015 se dieron en España 28.000 nuevos casos de cáncer de pulmón; es el tercer tumor más frecuente en hombres (22.430 casos cada año) y el cuarto en mujeres (6.000 nuevos diagnósticos). Según la portavoz de la SEOM, la previsión a corto-medio plazo no es nada halagüeña y se prevé, de cara a 2025, unos 34.000 nuevos diagnósticos cada año.

Saltar barreras

Junto a la necesidad de investigación para aumentar el número de moléculas y dianas terapéuticas, los médicos destacan la estigmatización que acompaña a la enfermedad: uno tiene cáncer porque ha fumado y eso hace que se asocie a un castigo que se ha de cumplir. Contra este hecho se rebelan los médicos y sostienen que hoy la sociedad tiene las herramientas para evitarlo e invitan al optimismo por todo lo que se ha avanzado y lo que está por llegar. «Tenemos que enorgullecernos de que en España tengamos grupos de investigación como el GECP, que ha marcado hitos a nivel mundial, como el hallazgo de las mutaciones EGFR y el desarrollo posterior de dianas terapéuticas. Pese a que luego en nuestro país esta determinación molecular no la cubra el sistema sanitario (SNS)», lamenta Ponce.

Aquí uno toca el tema sensible de lo que es capaz de asumir el SNS. Los médicos creen que todo lo que está por llegar, «ya a la vuelta de la esquina», va a suponer un desafío para todos. De Castro asegura que «actualmente el SNS no se encuentra preparado para el salto cualitativo que se ha producido en el tratamiento, sobre todo en el caso de los tumores más avanzados». En este grupo de pacientes, en el que se detectan más de la mitad de los pacientes, con una enfermedad ya extendida, con metástasis en muchos casos, se precisan más de una línea de tratamiento.

Novedades

Resulta clave hablar del arsenal terapéutico que en los últimos años, al menos cinco, ha revolucionado la actividad asistencial de los oncólogos, con terapias que han abierto nuevas oportunidades a los pacientes en las que, además de vida, se ofrece calidad. Primero, está el abanico de determinaciones moleculares, que ayudan a clasificar el tipo de tumor y la estrategia terapéutica. José Miguel Sánchez Torres, oncólogo del Hospital Universitario de La Princesa de Madrid y MD Anderson Cancer Center y miembro del GECP, explica que «con los tratamientos dirigidos contra dianas moleculares se consiguen resultados superiores que con la quimioterapia y disminuyen los efectos secundarios, más tolerables que los citotóxicos –como la quimioterapia–, al tiempo que se eleva la calidad de vida de los pacientes, con la ventaja adicional de que muchas de estas terapias son orales».

Con el análisis de los biomarcadores –hoy se conocen más de 15 (ver gráfico)–, «el diagnóstico de cáncer de pulmón ha cambiado en los últimos 10 años gracias a la multitud de biomarcadores que determinan qué fármacos pueden emplearse en cada paciente concreto», apunta Rojo. Los tests de estas alteraciones son especialmente útiles en el tipo de cáncer de pulmón denominado no microcítico (CPNM), el más frecuente, pues representa alrededor del 85% de todos los casos.

En la actualidad, el botiquín de la far- macia oncológica para este tumor cuenta con «inhibidores de EGFR (receptor del factor de crecimiento epidérmico), como erlotinib, gefitinib, afatinib y osimertinib; inhibidores de ALK y ROS1, como crizotinib, alectinib, lorlatinib o ceritinib; y también, en caso de mutaciones del gen BRAF, los inhibidores dabrafenib y trametinib, que se administran de forma combinada. Y hay que celebrar la incorporación de la inmunoterapia, fármacos que revierten el bloqueo de la respuesta inmune ejercido por las células tumorales, y permite que las células del propio sistema inmune ataquen a las células del tumor, como nivolumab, pembrolizumab, durvalumab o avelumab. A este respecto se ha demostrado una relación directa entre la eficacia de la inmunoterapia y la expresión de PD-L1 (presente en el 60% de los casos), hasta el punto de que en los tumores con expresión superior al 50% (alrededor del 20% de los pacientes) está indicado el tratamiento en primera línea con pembrolizumab, ya que obtiene mejores resultados que con quimioterapia», detalla Sánchez Torres.

«Todas ellas deben de determinarse en biopsia de tejido o muestras tumorales. Únicamente las mutaciones de EGFR están validadas para su determinación en sangre (biopsia líquida), hecho especialmente interesante en los casos que progresan al tratamiento y que debe de estudiarse el desarrollo de nuevas mutaciones que causen resistencia a un tratamiento o permitan utilizar un fármaco alternativo», explica Rojo.

Los médicos concuerdan en que estos fármacos conllevan unos efectos secundarios más ligeros y tolerables e interfieren menos con la calidad de vida de los pacientes. «En estos momentos los avances son continuos y con impacto positivo en el pronóstico y calidad de vida de nuestros pacientes, lo que nos permite ser optimistas por el panorama que se vislumbra en el futuro próximo», concluye Sánchez Torres.