Andrés Cervantes: «El cáncer de colon podría beneficiarse pronto de la terapia CART»

Estrena este 2023 como máximo representante de la Oncología europea (ESMO), una «alta responsabilidad y un honor», asegura, pero también lo entiende como parte de su desarrollo profesional pues, recuerda, lleva más de 23 años trabajando en esta sociedad en distintos cargos, una labor que compagina con la de director científico del Instituto de Investigación Sanitaria Incliva, jefe del Servicio de Oncología Médica del Hospital Clínico Universitario de Valencia y catedrático de Medicina de la universidad de esta misma ciudad.

¿Qué retos se presentan en el campo de la Oncología en el corto/medio plazo?

Destacaría tres aspectos: educación y divulgación; política sanitaria pública; y atención a los miembros. La educación y la divulgación científica, a través de nuestro congreso anual, al que acuden unos 30.000 profesionales y es uno de los puntos de encuentro mundial más reconocidos para comunicar novedades y transmitir información de aspectos innovadores en el diagnóstico y el tratamiento del cáncer. También tenemos nuestras guías de práctica clínica, que son los documentos actualizados basados en la evidencia que todos los años descargan en nuestra web más de dos millones de profesionales.

Sobre participar en la política pública a nivel europeo y mundial, porque prácticamente un 48% de nuestros miembros está ubicado fuera de Europa: un 32% en Asia y Australia, un 9% en Latinoamérica y otro 8% en EE UU. También tenemos una relación muy fructífera con la OMS y establecemos cada vez que nos lo requiere, la lista de medicamentos esenciales para el cáncer. Y el último desafío sería ayudar a nuestros miembros, pues viven en distintas regiones del mundo con una gran diversidad y tenemos que entender cuáles son sus problemas, sus dificultades.

Recientemente ha estado involucrado en la actualización de la Guía de práctica clínica de cáncer colorrectal (CCR). ¿Qué novedades incluye?

Destacaría el papel que la Medicina de Precisión tiene en estos pacientes, donde también vemos que el CCR avanzado es una enfermedad heterogénea que responde a distintos patrones de diagnóstico, de tratamiento... Recomendamos, específicamente para todos los pacientes, determinar una serie de biomarcadores: fundamentalmente sería la inestabilidad de microsatélites, porque aquellos que presentan esta característica molecular, que se da en torno al 4-5% de todos los pacientes con CCR avanzado, van a tener un beneficio extremo el uso de inmunoterapia. Y en este caso es superior a la quimioterapia.

Como más novedoso, también recomendamos la determinación del marcador BRAF, que supone una agresividad importante en la enfermedad, en la que suelen fracasar algunas quimioterapias. Y también recomendamos que, cuando el primer tratamiento de quimio fracasa, hay otros específicos anti BRAF que pueden duplicar la expectativa de supervivencia y permitir unos resultados mucho más satisfactorios, de modo que también reconocer pequeños subgrupos de pacientes con anomalías moleculares nos hace tratarlos diferentes.

Otro ejemplo es que hay también pacientes con CCR que pueden tener la sobreexpresión de HER2 (muy común en cáncer de mama, en colon afecta al 5%), y es muy importante reconocerlo porque hay terapias que en estos pacientes funcionan, y funcionan mejor que las que antes se habían aprobado globalmente para CCR una vez administrada la primera línea de quimioterapia. De modo que este matiz de personalizar más los tratamientos en estas opciones concretas son las novedades más importantes.

¿En qué áreas del cáncer se espera que haya más avances?

Me gustaría subrayar un avance que ha tenido lugar en nuestro país, un desarrollo del que es responsable el doctor Eduard Batlle, del Instituto de Investigación de Barcelona (IRB) que ha permitido reconocer mejor las células que son responsables de la metástasis. Y esto va a tener una implicación muy importante en futuros estudios, e incluso en futuros tratamientos, porque perfila que estás células tienen capacidades para evadir al sistema inmune, de modo que, a lo mejor, luchar contra la evasión del sistema inmune, es decir, hacer este más potente en momentos iniciales de la enfermedad y no cuando esta está avanzada, puede tener una implicación de acciones clínicas inmediatas.

También hemos visto que la inmunoterapia tiene papel en algunos pacientes con enfermedad localizada, y eso requiere más desarrollo. Esta información se comunicó en el pasado congreso ESMO, y hay una cierta expectativa de que estas aproximaciones preliminares se puedan confirmar y consolidar en grupos más grandes de pacientes para poderlas implementar cuanto antes en la práctica clínica si se confirma su eficacia.

Otro aspecto en el que tenemos expectativas en otras enfermedades, y que al cáncer de colon probablemente le llegue su turno también, es la terapia CART, que son linfocitos activados contra el cáncer. Esto ya tiene aprobaciones para neoplasias hematológicas, pero está habiendo un desarrollo muy importante en tumores sólidos, probablemente, pronto veamos la eficacia de estas terapias en varios y no excluyo que el de colon esté pronto entre ellos. Es algo que está en desarrollo, hay muchos grupos de investigación muy sólidos trabajando en ello y va a ser una excelente noticia.

¿Cuáles, por contra, cree que necesitan un empujón?

Queda mucho por hacer. A pesar de una mejora extraordinaria en la supervivencia, todavía en la Unión Europea en 2022 se estima que han fallecido 1,3 millones de europeos a causa del cáncer. Por lo tanto, es claro que hemos mejorado, pero el problema no está resuelto y tenemos que mejorar en la manera de abordar este problema, en la estrategia de prevención lo primero. Los hábitos de vida saludable no están suficientemente implementados en la población general y esto hace que, aunque se esperaba que el cáncer incrementará su incidencia debido al envejecimiento de la población, tenemos indicadores que nos avisan de que cada vez más prevalente en individuos de menos de 50 años el cáncer.

El segundo problema son las estrategias de diagnóstico precoz. En España están bastante bien implementadas las tres que reconoce y recomienda la UE (las de cáncer de colon, cuello uterino y mama), pero su implementación es muy variable, y no el 100% de las mujeres que reciben una invitación a participar en estos programas de diagnóstico precoz participa en ella, de modo que una estrategia importante es aumentar la participación en estos programas. Otra consecuencia de la falta de aplicación de todas estas estrategias es que los resultados en el tratamiento del CCR, por ejemplo, la supervivencia a los cinco años oscila entre el 72% y el 48%. Eso habla de una inequidad entre los distintos países de la Unión Europea. Nuestro país sale bastante bien parado porque los resultados están por encima de la media de la UE, pero no todos los programas, ni las innovaciones diagnósticas y terapéuticas se aplican en todos los países y creo que extender e implementar todas estas estrategias puede tener un efecto muy positivo en la mejora de la supervivencia de los pacientes. Y en esto, como contrapeso favorable, está el Plan de Acción contra el Cáncer de la Unión Europea financiado con 4.000 millones de euros, que pretende mejorar todos estos aspectos.

Un problema, denunciando en España desde alguna sociedades científicas y asociaciones de pacientes, es el retraso en la incorporación de los fármacos innovadores al SNS en relación con otros países de nuestro entorno. ¿Qué opina al respecto?

Creo que tenemos que aprender del modelo de otros países y que mejorar porque, entiendo que esto supone un riesgo de cara a una financiación equitativa. Pero, por ejemplo, tendríamos que subrayar el protagonismo que en esto tienen los pacientes, y voy a poner un ejemplo que he aprendido en Alemania: allí, cuando la Agencia Europea del Medicamento aprueba un nuevo fármaco, es de aplicación inmediata y las autoridades sanitarias y las compañías de seguros que son responsables del pago de estos medicamentos (que en el caso de España tenemos una gran compañía, que es la Seguridad Social), tienen un año para negociar el precio dependiendo de la cuantificación del beneficio, de la prevalencia de la enfermedad y de otros aspectos. De modo que lo más favorable que veo es que es esta innovación tiene acceso inmediato para los pacientes, y también, que los que son los partners en esta negociación (que incluye su distribución en el país, el precio, etc.), se plantean un periodo de tiempo razonable para llegar a un acuerdo en las condiciones de cómo hacerlo a medio y largo plazo, pero no se obstaculiza el acceso de los pacientes a esta innovación.

Por contra, en investigación nuestro país es líder en número de ensayos clínicos...

Yo lo que considero es que la investigación clínica, aparte de que supone la validación de medicamentos que está promoviendo y elaborando la industria farmacéutica, es también una oportunidad para los clínicos, los médicos y los pacientes de participar de manera temprana en esta estrategia de medicamentos innovadores. Por lo tanto, es de mucha importancia y quizá tuviésemos que mejorar en nuestro país el que haya un acceso mayor y una facilitación de la participación más global, también en el acceso a instituciones que ofrecen este tipo de acciones a pacientes. Pero es muy difícil abrir cualquier revista importante de Oncología mundial sin encontrar la contribución de investigadores españoles a este tipo de ensayos novedosos, lo cual hace que nuestro país esté bien reconocido como –permítame decir– eficiente en su manejo e implementación.

Entonces, ¿no existe rango de mejora?

Ciertamente existe, porque estos ensayos se realizan en instituciones normalmente de nivel terciario, universitarias o próximas a una estructura básica traslacional de investigación. Y una opción sería facilitar que toda la población tuviera acceso, a través de un incremento de procesos de equidad, a estas alternativas y que no se limiten a pacientes que tienen acceso directo a esas instituciones. Mejorar esa conexión para ofrecerlos. También me consta que tanto la Sociedad Española de Oncología Médica como distintos grupos de investigación españoles están trabajando en ello.